Klachtenformulier Humaan

Welkom bij dit intakeformulier

Om u de best passende zorg te kunnen bieden, is het belangrijk dat ik een compleet beeld van uw situatie krijg. Elke patiënt is uniek, en alleen met voldoende inzicht in uw persoonlijke omstandigheden kunnen we samen de juiste behandeling vinden.

Omdat we tijdens het eerste consult niet alle aspecten uitgebreid kunnen bespreken, vraag ik u dit formulier vooraf in te vullen. Zo heeft u de tijd om rustig na te denken over de vragen. Hoe zorgvuldiger en vollediger u de vragen beantwoordt, hoe beter ik u kan helpen bij het vinden van een behandeling die bij u past.

Alle informatie die u deelt wordt uiteraard strikt vertrouwelijk behandeld. Indien niet van toepassing kunt u velden ook overslaan.

Naam*

Dit veld is verplicht

Voorletters

Adres*

Dit veld is verplicht

Postcode + Woonplaats*

Dit veld is verplicht

Burgerlijke staat

Evt. gezinssamenstelling: aantal zoons/dochters

Geboortedatum

Zorgverzekeraar

Klant/polisnummer zorgverzekeraar

Telefoonnummer

E-mail

Beroep

Lengte

Gewicht

Huisarts

Woonplaats huisarts

Wanneer is de klacht begonnen?

Heeft u zelf een idee over de aanleiding of oorzaak van het ontstaan van de klacht?

Wat heeft u er al mee gedaan (behandeling)?

Bent u voor deze klacht onder behandeling bij een specialist of een andere behandelaar?

Zo ja welke?

Op een schaal van 1 tot 10 aangeven hoeveel ongemak u ervaart van deze klacht?

Onder welke omstandigheden heeft u er het meeste last van (te denken valt onder meer aan weersomstandigheden, voeding tijdstip van de dag, seizoen, bepaalde bewegingen etc)

Met welke verwachtingen bent u naar ons toe gekomen?

Gebruikt u homeopatische geneesmiddelen?

Gebruikt u kruiden?

Gebruikt u geneesmiddelen?

Gebruikt u voedingssuplementen?

Indien u nog andere klachten heeft. Welke?

Indien u in het verleden operaties ondergaan heeft, welke en wanneer?

Indien u lichaamsvreemde elementen in uw lichaam heeft, zoals buisjes, pacemaker, piercings, platen, schroeven, spiraaltje. Welke?

Indien u een chronische ziekte heeft. Welke?

Indien u als kind veel ziek bent geweest. Welke ziekte(s)?

Indien er in het verleden reacties zijn geweest op vaccinaties. Welke en naar aanleiding van welke vaccinatie?

Indien u niet goed slaapt, van welke van de onderstaande, te behandelen slaapstoornissen heeft u last?

Inslaapstoornis (ruim voor middernacht)

Doorslaapstoornis1 (rond middernacht)

Doorslaapstoornis2 (01.00-03.00)

Doorslaapstoornis3 (03.00-05.00)

Herinnert u zich uw dromen? En zo ja, zijn er bepaalde terugkerende thema's?

Hoe ziet uw ontbijt er doorgaans uit? (welke voedingsmiddelen en in welke hoeveelheid)?

Lunch?

Diner?

In hoeverre verschilt het eetpatroon in het weekend van doordeweeks?

Indien u alcohol gebruikt. Wat en hoeveel?

Indien u drugs gebruikt. Wat en hoeveel?

Indien u koffie drinkt. Hoeveel koppen koffie per dag?

Indien u rookt. Wat en hoeveel?

Indien u snoept. Wat en hoeveel?

Indien u water drinkt. Hoeveel liter per dag?

Indien er voedingsmiddelen zijn waar u klachten door krijgt. Welke en wat voor klachten geven ze?

Hoe ziet uw ontlasting er doorgaans uit?

Frequentie

Kleur

Dun (waterig):

Zacht?

Hard?

Inconsistent van dikte?

Indien u middelen gebruikt om de stoelgang te reguleren. Welke?

Heeft u last van darmkrampen?

Heeft u last van een opgeblazen gevoel?

Heeft u last van winderigheid?

Heeft u last van bloed/slijm bij de ontlasting?

Heeft u klachten omtrent urineren?

Hoeveelheid. Veel, weinig?

Geur. Normaal, afwijkend?

Kleur?

Helder/troebel?

Pijn met urineren?

Last van niet goed uit kunnen plassen?

Last van onvrijwillig urineverlies?

De volgende vragen zijn bestemd voor vrouwen. Om de hoeveel dagen bent u ongesteld?:

Hoeveel dagen bent u ongesteld?

Indien er ongemakken zijn voor/tijdens/na de menstruatie. Welke?

Indien er stemmingswisselingen zijn rondom de eisprong. Welke en in welke mate?

Indien er stemmingswisselingen zijn rondom de menstruatie. Welke en in welke mate?

Indien er zwangerschap(pen) zijn geweest. En indien er bijzonderheden zijn te vermelden. Welke?

Indien u zwanger bent of zou kunnen zijn. Sinds wanneer?

Indien u in de overgang bent. Sinds wanneer?

De volgende vragen zijn weer algemeen. Indien u de afgelopen tijd nog (bloed)onderzoeken door de huisarts/specialist heeft laten doen. Wanneer en met welke uitslag?:

Hoe ervaart u uw werkdruk?: (weinig, normaal, te druk, veel te druk)

Hoe ervaart u de druk van de overige verplichtingen (sociale druk)?: (weinig, normaal, te druk, veel te druk)

De volgende vragen gaan over Ademhaling/hart/bloedsomloop. Ja of nee kunt u antwoorden.

benauwd

hartkloppingen/onregelmatige hartslag

hoesten

hoge bloeddruk

kortademig

pijn in de borststreek

De volgende vragen gaan over gebit. Ja of nee kunt u antwoorden.

amalgaamvullingen

bloedend tandvlees

pijn

De volgende vragen gaan over hoofd. Ja of nee kunt u antwoorden.

haaruitval

hoofdpijn, migraine

De volgende vragen gaan over keel/hals. Ja of nee kunt u antwoorden.

heesheid

keelpijn

slikproblemen

De volgende vragen gaan over lymfe. Ja of nee kunt u antwoorden.

Ongewone blauwe plekken

Slecht genezende wonden

Vochtophoping/oedeem, waar

De volgende vragen gaan over nagels. Ja of nee kunt u antwoorden.

Slecht groeiende/afbrekende nagels

De volgende vragen gaan over de neus. Ja of nee kunt u antwoorden.

afscheiding

neusbloedingen

niet goed door de neus kunnen ademen

ruiken

De volgende vragen gaan over de ogen. Ja of nee kunt u antwoorden.

contactlens

bril

overig

De volgende vragen gaan over de oren. Ja of nee kunt u antwoorden.

afscheiding

duizeligheid

minder goed horen

pijn, jeuk

suizingen

overig

Psychische toestand, hoe zit u in uw vel?

angstig

energiek

gebrek aan zelfvertrouwen

gespannen

huilerig

lekker

moe, niet in verhouding met geleverde inspanning

onrustig

slechte concentratie

slecht geheugen

overig

De volgende vragen gaan over skelet, spieren, gewrichten. Ja of nee kunt u antwoorden.

armen

benen

handen

heupen

schouder

voeten

wervelkolom

krampen

pijn

De volgende vragen gaan over de spijsvertering. Ja of nee kunt u antwoorden.

brandend maagzuur

buikpijn

darmen, ontlasting vast

diarree

maag oprispingen

misselijkheid/ braken

slecht verdragen van bepaalde voedingsmiddelen, welke:

De volgende vragen gaan over de urinewegen. Ja of nee kunt u antwoorden.

blaasklachten chronisch/ acuut:

moeite met urine ophouden:

nierklachten:

Als er in het algemeen nog dingen zijn die volgens u nog niet aan de orde zijn geweest en die u belangrijk vind, kunt u dat hier aangeven:

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden opgeslagen en verwerkt om contact met mij op te nemen. Ik ben me ervan bewust dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken.*

* Geeft verplichte velden aan

Er is een fout opgetreden bij het verzenden van uw bericht. Probeer het opnieuw.

Bedankt! We nemen zo snel mogelijk contact met u op.